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W.D.Form 3 IM� � <br /> 3 <br /> ' S.l.frie6e <br /> ��'CITYcB � �VERE�T�'--Water Dept. <br /> �A��li�ationNo------------- Date--•------,--- -------19=-•- <br /> j�- C�. Install..___c:_(.J.__inch wate:service pipe <br /> For --• -• •--•----•--�- , , <br /> -------—--•--•---._. ..-•---------- <br /> -•--- <br /> On---- ----------�ry: ' r!�, � •- �---•------- Street <br /> -•---------—----•-.. <br /> Loc-------=�-- ---- ------------ Block No..�.l',�.��--------------- <br /> hdditiun -- �- •--•--�----�-----•---------—--•--•---•--•- ----•- <br /> Remarks -------•----- -•----•— • <br /> ----•-------•----- -•� -------- <br /> . � ' i ,.� n • . <br /> ---------•-----•_:l I.LL••.-----' --—••-•----•._. ...--- ---•- <br /> --•� --•--•- ------ --•---------- ----....-- ---- ---••-- -------- <br /> --------—-• ---------- --••- ------------ � ---------•-- <br /> ,- -- -r-- <br /> / �� + <br /> - --•-•----—. . -�G ; ; , . <br /> -------•- - �` --�-- - �, <br /> � ' s�.:��n«�ae���; <br /> LAROR AND MATERIAL USED <br /> No. � Sis -- <br /> _______________ ..____.______._ Lead Connection Complett <br /> '-"---""" """'_...... Saddlc Complcts <br /> "--'-�'-"'-fr. .'_"' -"�`�L�- _ . ....- "-"..'-'----"..Pipe <br /> �""' .. <br /> q <br /> �"""""""'.._ ..""""_"_'" Sen�irc Co k <br /> """.._._.." ""'__"_'_ " Servicc Box <br /> --�- ------- - -%- .----- ��-'�,- ---�--�--�- - - -��:---------- -•------ <br /> ._ <br /> Na.Hours Labor""'_"""'__"""Cost""'"'""""""'"'_""_"'"""'_' <br /> Cut in ""'_.__'Pavemcnt."'."""'X'_"'.."""' _-"..___""_Sry Ft. <br /> .Gb� _"""'___X_"""."'_ _"_ ., <br /> ---------- <br /> 71'�r q;! -----------'� ---- ---._.-- -- ---------- .. <br /> � I " X�-- --- „ <br /> , ---- ------- ----- --------------- <br /> ra�ei ----------s4. F�. <br /> Rcmarks---------------------------------------------•--------- <br /> —------�-—----•- ----- �-----•----- --------------------•--- <br /> •--------•------ •-------------- --•-----------------•------�--- 1 <br /> Ordcr Received --------� ------------ ------------•------------- <br /> WorkCompleted-•----• ------ ----• �-•-------- - ------ ------- <br /> r�.,���o� <br />