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CITY OF EVEREM-Water Dept. <br />Application Date ................................................19...... <br />Install .............................. . inch water service pipe <br />For.................. . . ............................................................... <br />.7 <br />On........... ?.V .. .................................... . ... Street <br />Lot..._ ............................... ........................ Block No........_.._.........._....._... <br />Addition....................................... ......... . ....................................................... <br />Remarks...... . ....... .......................... ... ................. <br />............... .......................... I .... .................................. . ... .. . .. ....... . ... <br />....................................................... ............ ....... . ... . . ... <br />..... ...... ...... ... .......... .................. I ....... ............... ........ ............. . ... <br />... ...... ............... . .............. . .......... ..... ................ ........ <br />Superintendent <br />LABORMO/MATERIAL USED <br />Size JW <br />....._......_.._.._...._.......I ................. Connection Complete <br />...................... .. ............... ... <br />dle Complete <br />lete <br />.....................fl, ...............I..... ­­..................... . ................. ......Pipe <br />.............._..........................I.........Service Cvrk <br />....... ............................. ............... Service Box <br />................ ..... . ... .............. .......... ....... ..... .............. .......... . .......... ................................. ............ <br />..................... . . ........................... ................... . ............ ............. ....... .... . ........ . ................. ..... . ...... ..... <br />........ ......... . . .. . . . .............. I .... ......................... .................. . . ..................... . . ............................ <br />................ _,L] ................... ....... .. ................ ........... ............... . ..................................... ............ <br />No. Hours Labor ....... .... ......... ....... - ............ Cost .............. ............ . ...... . ............. _ <br />Cut in .................... Pavenwnt .... ... .... .... X ...................... ................ ....... Sq. Ft. <br />............... .... X­ .............. I ....... ....... . ............. <br />.. .......... X ......... ............. ... .... ...... ........ <br />.. ... ...... .... X .... ................... ..... .... I ... ........ <br />Total ............... .... Sq. Ft. <br />Remarks .. ......... ... ...................... <br />...................... .. ....... .......... - ......................................... ......................... <br />......................................... ............................................................. .. ................... <br />OrderReceived .................. .... ............... ............ .. ....... ........ . <br />WorkCompleted ... .... ................ ....................... .. . . ...... ...... io <br />